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中山大学学生家庭经济情况调查表
培养单位： 专业： 学号： 类型：□本科 □硕士 □博士
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学生基本情况
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姓名
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出生年月
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性别
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民族
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政治面貌
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身份证号
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联系电话
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入学前户口
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□城镇 □农村
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特困供养人员
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□是 □否
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特困职工子女
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□是 □否
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烈士子女、因公牺牲军人警察子女
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□是 □否
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患重大疾病或慢性病（含心理疾病）
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□是 □否
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残疾
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□是 □否
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残疾等级
（如无不填）
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□一级 □二级
□三级 □四级
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残疾类别
（如无不填）
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□视残 □听残
□肢残 □其他
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孤儿
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□是 □否
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单亲家庭子女
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□是 □否
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离异家庭子女
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□是 □否
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录取方式
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□农村贫困地区定向招生 □农村学生单独招生 □其它
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家庭信息
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户籍详细地址
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省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）
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家庭现住址
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住房情况
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□自有房产 □租赁房产
□其他：
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是否已购置汽车
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□是（□轿车 □货车 □农机车）
□否
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建档立卡户
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□是 □否
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农村一般低保户
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□是 □否
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农村扶贫低保户
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□是 □否
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农村扶贫户
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□是 □否
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城乡最低生活保障户
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□是 □否
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城镇低收入困难家庭
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□是 □否
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建档立卡户信息
（非建档立卡户无需填写）
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户主姓名： 与学生关系：
户主身份证号：
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家庭共同生活成员
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姓名
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年龄
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与学生
关系
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工作（学习）单位
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联系电话
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平均月收入（元）
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健康状况
（含患重大疾病情况、残疾等级）
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家庭总人口数 （人） 家庭每月总收入 （元） 家庭人均月收入 （元）
家庭每月总支出 （元）
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家庭主要收入来源类型
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□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入； □2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；
□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产所获收入； □4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；
□5.经商、办厂及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； □6.赡养费、抚(扶)养费；
□7.自谋职业收入； □8.其他应当计入家庭的收入。
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家庭其它特殊情况
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（1）家庭遭受自然灾害情况（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：
（2）家庭遭受突发意外事件（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：
（3）家庭欠债情况（时间、原因、欠债金额）：
（4）学生已获社会资助情况（时间、资助项目、资助金额）：
（5）其他情况（情况、时间、人员）：
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学生意见
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本人保证本表中所填各种信息是真实、完整和准确的，如有不实愿意承担相应后果。本人同意授权民政部门和扶贫部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生手写签名：
年 月 日
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监护人意见
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本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
家长手写签名：
年 月 日
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学生户籍所在地
乡（镇）或街道办事处民政部门意见
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□情况属实 □情况不属实 □其他
经办人手写签名： 审核单位：（加盖公章） 年 月 日
联系电话：
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填表说明：
（1）表格须双面打印，分页单面打印无效，禁止涂改。
（2）本表是家庭经济困难认定的重要依据，请务必如实填写。填写完毕后到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门盖章（所盖公章须有“五角星”图案，要求清晰、周正）。
（3）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和÷12个月÷家庭总人口数。“家庭人均月收入”不可填“0”。
（4）“建档立卡户”是指已建立贫困户、贫困村、贫困县和连片特困地区电子信息档案，并有由扶贫办统一印制向贫困户发放的《扶贫手册》的家庭。
（5）表中所填学生基本情况和家庭其它特殊情况须提供相关证明的复印件；如家庭成员中有重病情况，需提供病历和医疗费用票据复印件。
附件：中山大学学生家庭经济状况调查表原始表格